(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)
An
Dominika Scheer, Hauptfeld 3, 44369 Dortmund, Telefaxnummer: 0231-96988821, E-Mail-Adresse: info@madooma.com
Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
Bestellt am (*)/erhalten am (*)
Name des/der Verbraucher(s)
Anschrift des/der Verbraucher(s)
Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
Datum
(*) Unzutreffendes streichen.